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      避孕相关网络调查问卷！
基本信息（均为必填）
年    龄： < 20岁 20 - 35岁 35 - 50岁 < 20岁
行    业：
公司类别：
婚姻状况： 已婚   未婚      
途 经
1．您所了解的避孕方式有哪些：(可多选)
 
常规口服避孕药（如优思明） 结 扎 安全套
宫内节育器 体外射精 安全期避孕  
紧急避孕药 不了解    
       
2．您了解避孕相关知识的途径：(可多选)
 
网络 报纸 杂志 医生
朋友 基本不了解避孕知识  
       
3．您是否愿意参加专业医师讲授避孕知识及女性健康的讲座：
 
想要参加 看题目抉择  
如果有时间会参加 没有这个打算
       
4．您是从哪里了解到优思明？(可多选)
 
进行网络搜索 浏览网络论坛
女性相关网站看到 参加健康沙龙讲座
报纸 女性健康杂志 健康避孕手册
医生 朋友推荐 其他途径
 
避孕方式使用状况
1．您目前采用什么避孕方法：
 
常规口服避孕药 安全套 紧急避孕药
体外射精法 安全期避孕 宫内节育器
结扎 不采取任何避孕方式
       
2．您是否曾经避孕失败：
 
没有 1次 2次 3次及以上
       
3．您对紧急避孕药的使用状况：
 
从没 偶尔吃过1次 曾经一个月> 2次
曾经一年> 3次 累计> 4次
       
4．您对常规口服避孕药的使用状况：
 
以前没用过，现在在用 以前用过，现在不用
一直在用 从来没用过
 
5． 您对常规口服避孕药的顾虑：
 
防止体重增加 考虑到可能有不良反应
害怕忘记漏服 没有顾虑
 
6．目前使用的复方口服避孕药为哪一种：
 
优思明 妈富隆 达英－35
特居乐 其他品牌 没有服用避孕药
 
7．目前的优思明服用情况：
 
打算服用，尚未开始 服用了一段时间
不能耐受不适停止使用 由于不方便没有使用
 
8．您服用优思明的时间：
 
不到1月 1月－3月 3月-6月
> 6月    
 
9．服用优思明后是否有其他改变？
 
皮肤有所进步 经期调节有效
经前紧张有所缓解 无明显改变
 
10．服用优思明后体重改变情况？
 
体重明显减轻 体重不增加 其他
 
11．使用优思明时是否出现过不适症状：
 
没有任何不适症状 消化道反应（恶心呕吐）
有过不规则出血 头晕
 
12．如果有不适，多久出现缓解：
 
1个月以内 3个月以内 持续存在
 
13．服用优思明后的满意度如何：
 
很好，打算一直服用 很好，打算推荐给朋友
还可以，目前继续使用 不适合自己，不打算继续使用
 
 
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